因身材因?yàn)橥ｏw半年，復(fù)飛不久就失事

華夏南邊宇航公司標(biāo)記

1998年3月18日上晝8時(shí)40分，一架從屬于華夏南邊宇航公司珠海直接升學(xué)機(jī)公司的西科斯基S-76A型直接升學(xué)機(jī)（中國(guó)民用航空公司備案編號(hào)B-7306，出廠序列號(hào)760045，1980年1月1日出廠，至事發(fā)機(jī)會(huì)齡18年，總遨游功夫3235鐘點(diǎn)又15秒鐘，是一架運(yùn)用強(qiáng)度不是很高的老機(jī)。兩臺(tái)愛立信公司的250-C30S型渦軸發(fā)效果消費(fèi)序列號(hào)辨別為CAE890275和CAE890232，辨別運(yùn)用了10560鐘點(diǎn)又12秒鐘和11087鐘點(diǎn)又52秒鐘）從珠海九洲飛機(jī)場(chǎng)（九洲飛機(jī)場(chǎng)是一座袖珍通用直接升學(xué)飛機(jī)場(chǎng)，也是珠海直接升學(xué)機(jī)公司的主經(jīng)營(yíng)出發(fā)地）16號(hào)跑道升起，該機(jī)當(dāng)天將要舉行的是一次環(huán)繞九洲飛機(jī)場(chǎng)舉行的本場(chǎng)穿云演練遨游，實(shí)行這次演練遨游的為珠海直接升學(xué)機(jī)公司的1名遨游中隊(duì)長(zhǎng)和1名正駕駛。

珠海直接升學(xué)機(jī)公司主出發(fā)地九洲飛機(jī)場(chǎng)航站樓

該中隊(duì)長(zhǎng)時(shí)年49歲，1988年博得晝間教授天性、1989年2月博得晚上教授天性?？傚塾螘r(shí)間長(zhǎng)度5312鐘點(diǎn)，個(gè)中1511鐘點(diǎn)又53秒鐘是在飛機(jī)運(yùn)輸-5輸送機(jī)時(shí)贏得的；隨后改裝貝爾212型直接升學(xué)機(jī)并遨游了114鐘點(diǎn)又54秒鐘，隨后再度改裝S-76A型直接升學(xué)機(jī)，所有在S-76A上所有遨游了3685鐘點(diǎn)又13秒鐘。1997年9月因腎結(jié)石手術(shù)的因?yàn)橥ｏw4個(gè)月，過(guò)程手術(shù)調(diào)節(jié)痊愈后于1998年1月12日體格檢查及格，同庚2月赴美利堅(jiān)合眾國(guó)舉行了24鐘點(diǎn)的S-76B型直接升學(xué)機(jī)模仿器演練（其時(shí)珠海直接升學(xué)機(jī)公司正在引進(jìn)S-76B型直接升學(xué)機(jī)）；3月12日舉行了1鐘點(diǎn)又35秒鐘的中斷遨游查看演練，截止為及格。從停飛至當(dāng)天初次遨游他仍舊半年沒(méi)有遨游。當(dāng)天遨游時(shí)，他坐在左座副駕駛場(chǎng)所，控制監(jiān)視正駕駛的飛動(dòng)作作并控制對(duì)地結(jié)合。

本校長(zhǎng)繪制的南京航空學(xué)院珠海公司B-7306號(hào)S-76A直接升學(xué)機(jī)二視圖

該正駕駛時(shí)年31歲，1992年9月博得晝間正駕駛天性，1995年8月博得晚上正駕駛天性。總遨游時(shí)間長(zhǎng)度1653鐘點(diǎn)，個(gè)中117鐘點(diǎn)又57秒鐘是在貝爾206B上贏得的，結(jié)余的1535鐘點(diǎn)又7秒鐘都是在S-76A上贏得的。1997年10月因身材過(guò)重因?yàn)橥ｏw3個(gè)月，過(guò)程減輕肥胖程度錘煉后于1998年1月5日體格檢查及格，同庚2月赴美利堅(jiān)合眾國(guó)舉行了24鐘點(diǎn)的S-76B型直接升學(xué)機(jī)模仿器演練。1998年3月18日為其回復(fù)遨游后的初次派司查看前的公司里面演練遨游，從停飛至當(dāng)天初次遨游他仍舊半年沒(méi)有遨游。當(dāng)天遨游時(shí)，他坐在右座機(jī)長(zhǎng)的場(chǎng)所。

兩人都持有華夏中國(guó)民用航空公司航路輸送司機(jī)派司，十足都在靈驗(yàn)期內(nèi)；都持有華夏中國(guó)民用航空管理局頒布的遨游職員體格檢查及格證。遨游前8鐘點(diǎn)休憩杰出，未創(chuàng)造又飲用酒類或含有乙醇的飲料，也沒(méi)有任何服藥記載。

南京航空學(xué)院珠海直接升學(xué)機(jī)公司的遨游員們

南京航空學(xué)院珠海直接升學(xué)機(jī)公司B-7307號(hào)S76A直接升學(xué)機(jī)

當(dāng)天九洲停車場(chǎng)和停車站氣象預(yù)告為：8時(shí)整實(shí)況，風(fēng)向130°，風(fēng)速每秒8米，能見度6000米，4個(gè)量碎云高330米，滿天云高1000米，場(chǎng)溫19℃，露點(diǎn)17℃，場(chǎng)壓1018百帕。9時(shí)整實(shí)況，風(fēng)向130°，風(fēng)速每秒7米，能見度6000米，4個(gè)量碎云高330米，滿天云高1000米，場(chǎng)溫19℃，露點(diǎn)17℃，場(chǎng)壓1019百帕。按照華南地區(qū)局面重心當(dāng)天8時(shí)整本質(zhì)探測(cè)記載，九洲飛機(jī)場(chǎng)600米莫大風(fēng)向158°，風(fēng)速每秒9.6米。衛(wèi)星團(tuán)圖表露九洲飛機(jī)場(chǎng)本場(chǎng)局面因素貫串寧?kù)o，符合穿云演練遨游。

在升起前一天的3月17日，中隊(duì)長(zhǎng)和正駕駛在接洽本場(chǎng)穿云演練航線并舉行座艙試驗(yàn)的功夫，中隊(duì)長(zhǎng)解說(shuō)科目提防事變時(shí)還更加向正駕駛夸大“不許偏入鳳凰山國(guó)”。

……

九洲飛機(jī)場(chǎng)導(dǎo)航臺(tái)

B-7306號(hào)機(jī)升起后做得第一次穿云遨游格外成功，航跡實(shí)足適合演練訴求，穿云而出后飛過(guò)九洲飛機(jī)場(chǎng)導(dǎo)航臺(tái)，隨后依照安置爬升，左轉(zhuǎn)進(jìn)圖作第二次穿云。但因?yàn)楫?dāng)天珠海三灶飛機(jī)場(chǎng)（2013年更名為珠海金灣飛機(jī)場(chǎng)）又盲降校飛安置，以是在原安置第二次穿云遨游的預(yù)訂莫大900米的功夫有辯論。為了制止辯論，控制啟發(fā)鐵鳥遨游的深圳進(jìn)近經(jīng)過(guò)無(wú)線電與B-7306號(hào)機(jī)機(jī)組舉行計(jì)劃蓄意機(jī)組變換穿云演練的預(yù)訂莫大。

過(guò)程計(jì)劃，機(jī)組承諾將穿云莫大從900米改為600米莫大作NDB（無(wú)目標(biāo)性信標(biāo)）穿云。8時(shí)54分，B-7306號(hào)機(jī)以600米的遨游莫大飛過(guò)九洲飛機(jī)場(chǎng)導(dǎo)航臺(tái)，此時(shí)的遨游道路仍舊比預(yù)訂的航路偏北了，然而其時(shí)中隊(duì)長(zhǎng)正在和深圳進(jìn)近計(jì)劃穿云莫大的題目而忽略了鐵鳥航路的偏北，也沒(méi)有按遨游安置訴求的功夫向九洲塔臺(tái)匯報(bào)“過(guò)引導(dǎo)標(biāo)”，也沒(méi)能莊重依照九洲飛機(jī)場(chǎng)導(dǎo)航臺(tái)的引導(dǎo)加入251°的估計(jì)航跡遨游，而是連接往北偏離航路。8時(shí)57分的功夫B-7306號(hào)機(jī)向右繞圈子，九洲飛機(jī)場(chǎng)塔臺(tái)訴求該機(jī)距（珠海市空中交通管理站南屏）連勝圍導(dǎo)航臺(tái)7.3海里的功夫匯報(bào)，機(jī)組恢復(fù)“收到”。然而B-7306號(hào)機(jī)繞圈子后仍舊偏左太多，使得該機(jī)非但沒(méi)有切回連勝圍導(dǎo)航臺(tái)56°徑向線，而是連接向西北偏航。

9時(shí)01分，B-7306號(hào)機(jī)機(jī)組匯報(bào)：“DME（多普勒甚高頻全向無(wú)線郵電通信標(biāo)測(cè)距）7.3（海里）?！?/p>

九洲塔臺(tái)：“7306，請(qǐng)右轉(zhuǎn)XXX°。”

中隊(duì)長(zhǎng)：“右轉(zhuǎn)XXX，7306?！?/p>

這是華夏南邊宇航珠海直接升學(xué)機(jī)公司B-7306號(hào)S-76A直接升學(xué)機(jī)和大地的結(jié)果結(jié)合。9時(shí)01分33秒B-7301號(hào)機(jī)和深圳進(jìn)近遺失結(jié)合，9時(shí)02分在雷達(dá)屏幕上消逝。

本校長(zhǎng)繪制的南京航空學(xué)院珠海公司B-7306號(hào)S-76A直接升學(xué)機(jī)詳細(xì)1

本校長(zhǎng)繪制的南京航空學(xué)院珠海公司B-7306號(hào)S-76A直接升學(xué)機(jī)詳細(xì)2

深圳進(jìn)近在反復(fù)呼喚機(jī)組未果后趕快結(jié)合華夏中國(guó)民用航空公司中南地域處置局回報(bào)B-7306號(hào)機(jī)失聯(lián)的動(dòng)靜，隨后派出搜救直接升學(xué)機(jī)舉行探求，最后在九洲飛機(jī)場(chǎng)330°目標(biāo)、9公里的鳳凰山（坐落珠海市鳳凰山叢林公園界內(nèi)）的第二主峰山坡上創(chuàng)造了B-7306號(hào)機(jī)的殘骸。墜機(jī)坐標(biāo)：北緯22°19′17″，東經(jīng)113°32′45″。當(dāng)派出的救濟(jì)部隊(duì)趕到墜機(jī)當(dāng)場(chǎng)的功夫，鐵鳥仍舊被撞碎、實(shí)足被廢棄，機(jī)上2人十足罹難，形成一道宏大遨游事變（一等遨游事變）。

受華夏中國(guó)民用航空公司總局委派，中國(guó)民用航空公司中南地域處置局派出觀察組控制B-7306號(hào)機(jī)鳳凰山空難舉行觀察。直接升學(xué)機(jī)消費(fèi)廠家美利堅(jiān)合眾國(guó)西科斯基公司、直接升學(xué)機(jī)引擎消費(fèi)廠家愛立信公司也派出本領(lǐng)職員加入觀察組、為觀察供給本領(lǐng)扶助。

按照當(dāng)場(chǎng)勘測(cè)，B-7306號(hào)機(jī)出事當(dāng)場(chǎng)第一撞擊點(diǎn)高程是410米，而后沿著山坡進(jìn)取220°目標(biāo)翻轉(zhuǎn)，在翻轉(zhuǎn)進(jìn)程中，所有鐵鳥的機(jī)身被撞碎、機(jī)身油箱分割并生氣，肌體構(gòu)造簡(jiǎn)直實(shí)足被廢棄。殘骸散布在長(zhǎng)46米、寬13米的范疇內(nèi)，鋁鎂材料質(zhì)量的機(jī)身構(gòu)件被燒熔固化。主旋翼斷成數(shù)截，風(fēng)度局部被實(shí)足焚毀。比擬完備、還能辯別出究竟的惟有兩臺(tái)引擎、主槳轂和主放慢器牙輪罷了。

B-7306號(hào)機(jī)的殘骸被接收后，西科斯基公司和愛立信公司的本領(lǐng)職員辨別對(duì)肌體殘骸和引擎殘骸舉行領(lǐng)會(huì)查看。

鐵鳥的機(jī)身、風(fēng)度仍舊十足被廢棄、燒熔，實(shí)足沒(méi)轍辯別，也沒(méi)轍決定墜機(jī)前的的風(fēng)度狀況。

在主放慢器殘骸220°方位約2米的場(chǎng)所接收了生存尚可的主升降架收放組織殘?。C(jī)輪仍舊被廢棄），西科斯基公司的本領(lǐng)職員在過(guò)程領(lǐng)會(huì)后創(chuàng)造舉措筒在伸出位，長(zhǎng)度約為20厘米，表明B-7306號(hào)機(jī)在出事前主升降架仍舊被放了下來(lái)。

愛立信公司的本領(lǐng)職員也對(duì)引擎殘骸舉行領(lǐng)會(huì)查看，創(chuàng)造左側(cè)一號(hào)引擎火苗筒內(nèi)創(chuàng)造少許土壤和壓氣機(jī)葉片回旋時(shí)與機(jī)匣相磨刮下的非金屬屑，是鐵鳥撞山進(jìn)程中隨氣旋吸入引擎的，表明在出事前鐵鳥的引擎處在平常處事狀況。

經(jīng)過(guò)查看B-7306號(hào)機(jī)的培修記載、貫串對(duì)鐵鳥殘骸的勘測(cè)領(lǐng)會(huì)，表明B-7306號(hào)機(jī)直到撞山前都處在機(jī)組的可控狀況。

本校長(zhǎng)繪制的南京航空學(xué)院珠海公司B-7306號(hào)S-76A直接升學(xué)機(jī)詳細(xì)3

本校長(zhǎng)繪制的南京航空學(xué)院珠海公司B-7306號(hào)S-76A直接升學(xué)機(jī)詳細(xì)4

B-7306號(hào)機(jī)沒(méi)有安置遨游數(shù)據(jù)記載器和駕駛艙語(yǔ)音記載器，所以沒(méi)轍恢復(fù)在墜機(jī)前一刻駕駛艙內(nèi)究竟爆發(fā)了什么以及機(jī)構(gòu)成員在舉行怎么辦的操縱和舉行了怎么辦的交談。

在本領(lǐng)職員在領(lǐng)會(huì)鐵鳥殘骸的功夫，觀察組經(jīng)過(guò)調(diào)閱空隙通話灌音、采訪本家兒后證明：當(dāng)天的遨游安置請(qǐng)求、放行單簽發(fā)適合處事步調(diào)，九洲飛機(jī)場(chǎng)塔臺(tái)、深圳進(jìn)近和B-7306號(hào)機(jī)的結(jié)合都格外平常，當(dāng)天當(dāng)班安排員、簽派員、遨游引導(dǎo)員、預(yù)告員和察看員都持有靈驗(yàn)上崗派司。

觀察組對(duì)九洲飛機(jī)場(chǎng)導(dǎo)航臺(tái)和連勝圍導(dǎo)航臺(tái)舉行拜訪后認(rèn)定：九洲飛機(jī)場(chǎng)導(dǎo)航臺(tái)和連勝圍導(dǎo)航臺(tái)的DME、VOR（全向信標(biāo)體例）、NDB體例都在年度檢審靈驗(yàn)期內(nèi)，鐵鳥出事當(dāng)天的處事都很平常。以是廢除了由于飛機(jī)場(chǎng)塔臺(tái)通信不暢和導(dǎo)航擺設(shè)妨礙題目引導(dǎo)鐵鳥出事的大概。

珠海鳳凰山叢林公園

然而，依照深圳進(jìn)近和珠海九洲飛機(jī)場(chǎng)塔臺(tái)控制融合步調(diào)，B-7306號(hào)機(jī)此次演練遨游該當(dāng)由深圳進(jìn)近出事雷達(dá)監(jiān)察和控制并供給雷達(dá)諜報(bào)和接洽效勞，然而當(dāng)天深圳進(jìn)近并沒(méi)有對(duì)B-7306號(hào)機(jī)實(shí)行靈驗(yàn)的監(jiān)察和控制效勞。

其余過(guò)程觀察，珠海九洲飛機(jī)場(chǎng)沒(méi)有風(fēng)度近進(jìn)圖，惟有風(fēng)度進(jìn)、離場(chǎng)圖和目視近進(jìn)圖，風(fēng)度進(jìn)場(chǎng)圖中對(duì)251°和56°航跡線標(biāo)明運(yùn)用連勝圍VOR作啟發(fā)，遨游員覺(jué)得只能動(dòng)作啟發(fā)宇航器加入風(fēng)度進(jìn)近的開始點(diǎn)。頒布的目視進(jìn)近圖由立體圖、切面圖和氣象規(guī)范，該圖251°和56°航跡線未表明運(yùn)用何種導(dǎo)航是被作航跡啟發(fā)，加上該圖右上角表明NDB/DME，遨游職員在九洲飛機(jī)場(chǎng)從來(lái)運(yùn)用NDB作風(fēng)度進(jìn)近。

觀察組從深圳進(jìn)近控制二次雷達(dá)錄像博得事發(fā)當(dāng)天B-7306號(hào)機(jī)的遨游航跡圖。為了證明深圳進(jìn)近二次雷達(dá)到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)圖的精度，觀察組赴深圳和澳門航運(yùn)管理部分觀察了上述兩個(gè)部分執(zhí)管的兩部二次雷達(dá)對(duì)九洲飛機(jī)場(chǎng)屢次遨游震動(dòng)航跡的雷達(dá)到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)圖。香港啟德飛機(jī)場(chǎng)航運(yùn)管理部分也向觀察組供給了事發(fā)當(dāng)天B-7306號(hào)機(jī)演練遨游情景和結(jié)果6秒鐘航跡的雷達(dá)到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)圖。

觀察組經(jīng)過(guò)比對(duì)后創(chuàng)造：深圳、澳門和香港三地的航運(yùn)管理部分執(zhí)管的三部二次雷達(dá)到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)圖都生存各別水平的缺點(diǎn)，歸納之上三地的雷達(dá)錄像和空隙對(duì)話灌音，觀察組恢復(fù)了B-7306號(hào)機(jī)出事前的遨游航跡圖。

按照該圖的領(lǐng)會(huì)，B-7306號(hào)機(jī)在穿云進(jìn)程中大概遭到側(cè)風(fēng)的感化，漸漸向北偏離預(yù)訂航路。穿云開始點(diǎn)偏在九洲飛機(jī)場(chǎng)導(dǎo)航臺(tái)北面0.6公里，而后沿著251°預(yù)訂航跡線平行遨游時(shí)，因受左側(cè)風(fēng)的感化，矯正偏流不夠，漸漸向預(yù)訂航路背后偏離。在發(fā)端繞圈子時(shí)（連勝圍DME3.0海里）已偏出預(yù)訂繞圈子點(diǎn)約1.6公里，而繞圈子中斷時(shí)以及偏出預(yù)訂繞圈子改出點(diǎn)西朔方向2公里。繞圈子中斷后沿56°預(yù)訂航路遨游時(shí)因同樣受側(cè)風(fēng)感化連接北偏，偏離預(yù)訂航路約21°，以至在達(dá)到下一個(gè)預(yù)訂繞圈子點(diǎn)（連勝圍DME7.3海里）時(shí)，已偏離預(yù)訂繞圈子點(diǎn)4.96公里加入鳳凰山國(guó)，在毫無(wú)發(fā)覺(jué)的情景下繞圈子低沉?xí)r撞山出事。

機(jī)組在穿云進(jìn)程中，與深圳進(jìn)近控制和九洲塔臺(tái)通話一再。從加入第二次穿云發(fā)端到結(jié)果一次通話之間所有遨游功夫607秒，通話達(dá)30次，并且很多場(chǎng)合是用不流利的英語(yǔ)對(duì)話，形成身為教授的中隊(duì)長(zhǎng)精神被重要分別，減少了對(duì)正駕駛駕駛飛機(jī)能否瞄準(zhǔn)航路的監(jiān)察和控制。

九洲飛機(jī)場(chǎng)沒(méi)有風(fēng)度進(jìn)近圖，惟有風(fēng)度進(jìn)場(chǎng)圖和目視進(jìn)近圖，珠海直接升學(xué)機(jī)公司遨游大隊(duì)僅把目視進(jìn)近圖動(dòng)作風(fēng)度進(jìn)近穿云圖運(yùn)用，少許遨游員只運(yùn)用NDB作穿云，而不必連勝圍VOR作向臺(tái)和背臺(tái)啟發(fā)，這也是形成此次事變的潛伏成分。

此次遨游的兩名機(jī)構(gòu)成員因身材因?yàn)楸鎰e于1997年9、10月休憩遨游，至回復(fù)遨游時(shí)仍舊逼近半年沒(méi)有遨游了。在中斷遨游如許長(zhǎng)的功夫，本領(lǐng)生硬的情景下安置演練遨游科目時(shí)該當(dāng)本著由簡(jiǎn)到繁的程序。而這次遨游一發(fā)端就舉行風(fēng)度穿云演練，這是珠海直接升學(xué)機(jī)公司在遨游演練安置安置上的錯(cuò)誤，也是形成空難事變的因?yàn)椤?/p>

最后，觀察組得出了華夏南邊宇航珠海直接升學(xué)機(jī)公司B-7306號(hào)S-76A直接升學(xué)機(jī)鳳凰山空難的論斷：因?yàn)闄C(jī)組在穿云進(jìn)程中因駕駛艙處置和大地啟發(fā)缺點(diǎn)的雙重因?yàn)?，偏離預(yù)訂航路并撞山出事。

對(duì)此，觀察組提出了四條安定倡導(dǎo)。

1、珠海直接升學(xué)機(jī)公司平常忙于消費(fèi)遨游，職員分別，演練遨游少，遨游職員本領(lǐng)本質(zhì)不高。所以應(yīng)鞏固演練、普及本領(lǐng)程度，更加提防普及遨游員風(fēng)度遨游本領(lǐng)和駕駛艙資源處置本領(lǐng)

2、九洲飛機(jī)場(chǎng)運(yùn)用細(xì)目和風(fēng)度進(jìn)場(chǎng)、離場(chǎng)圖不典型，沒(méi)有風(fēng)度進(jìn)近圖。在觀察時(shí)遨游員一致反應(yīng)，暫時(shí)運(yùn)用的目視進(jìn)近圖在沿連勝圍VOR56°徑向線DME7.3海里低沉至規(guī)則進(jìn)近莫大450米時(shí)隔絕鳳凰山（高程莫大436米）太近，倡導(dǎo)接洽矯正。

3、暫時(shí)九洲飛機(jī)場(chǎng)由深圳進(jìn)近控制，而深圳進(jìn)近控制二次雷達(dá)控制深圳黃田飛機(jī)場(chǎng)（今深圳寶安飛機(jī)場(chǎng)）、南頭（直接升學(xué)機(jī)）飛機(jī)場(chǎng)和珠海三灶飛機(jī)場(chǎng)、九洲飛機(jī)場(chǎng)和澳門氹仔飛機(jī)場(chǎng)五個(gè)飛機(jī)場(chǎng)的進(jìn)近控制，很難對(duì)每個(gè)飛機(jī)場(chǎng)的遨游震動(dòng)舉行莊重的監(jiān)察和控制，該當(dāng)接洽矯正。

4、依照華夏中國(guó)民用航空公司總局規(guī)則，直接升學(xué)機(jī)必需加裝駕駛艙語(yǔ)音記載器和遨游數(shù)據(jù)記載器，必需盡早落實(shí)。

機(jī)庫(kù)內(nèi)的南邊宇航珠海直接升學(xué)機(jī)公司的S-76A直接升學(xué)機(jī)，拍攝：秋楓夜

B-7306號(hào)機(jī)本能數(shù)據(jù)：

機(jī)型：西科斯基S-76A

乘員：機(jī)組2人+載員13人（最大）

長(zhǎng)度：16米

旋翼直徑：13.41米

莫大：4.415米

空重：3177千克

最大升起分量：5307千克

發(fā)效果：兩臺(tái)愛立信公司的250-C30S型渦軸發(fā)效果，單臺(tái)功率922軸馬力

財(cái)經(jīng)巡弋遨游速率：287千米每鐘點(diǎn)

最大載重航程：761千米

適用升限：4200米

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